In een meta-analyse53en een systematische review54worden onderzoeken beschreven die een relatie leggen tussen enerzijds klinische symptomen of de uitkomst van aanvullend onderzoek (zoals X-sinus, echo en CT-scan) en anderzijds bij sinuspunctie gevonden pus of slijm (als referentietest voor sinusitis). De meta-analyse en de review geven beide aan dat de methodologische kwaliteit van veel onderzoek zeer matig is, waarbij vaak de blindering een punt van zorg is. Een andere review beschrijft alleen onderzoek in de eerste lijn over de relatie tussen klinische symptomen en de uitkomst van aanvullende onderzoeken (X-sinus, echo, CT-scan en sinuspunctie).55
Relatie tussen klinische verschijnselen en sinuspunctie
Varonens review beschrijft twee onderzoeken waarin klinische verschijnselen worden vergeleken met het aspect van het aspiraat bij sinuspunctie, met de aanwezigheid van pus als gouden standaard (n = 245). De sensitiviteit heeft een gewogen gemiddelde van 0,69 (95%-BI 0,65 tot 0,73), de specificiteit heeft een gewogen gemiddelde van 0,79 (95%-BI 0,75 tot 0,82). Op basis van deze testeigenschappen zijn een LR+ van 3,25 en een LR– van 0,40 berekend.
De meta-analyse van Engels beschrijft alleen het grootste onderzoek dat wordt behandeld in de review van Varonen (n = 155), maar herkent hierin zoveel methodologische problemen dat het onderzoek als onvoldoende betrouwbaar wordt geclassificeerd.
In Lindbaeks review wordt één onderzoek (n = 168) beschreven waarin klinische verschijnselen, BSE en CRP worden vergeleken met sinuspunctie. Klinische verschijnselen die de huisarts doen denken aan acute rhinosinusitis blijken niet gerelateerd aan het aantreffen van (muco)purulent sinusaspiraat.
Relatie tussen X-sinus en sinuspunctie
Bij de interpretatie van de röntgenfoto kan men verschillende criteria hanteren voor de diagnose acute rhinosinusitis: volledige sluiering, vochtspiegel of mucosazwelling. De frequentie van de diagnose, en daarmee ook de specificiteit en sensitiviteit van deze onderzoeken voor het vinden van een positief resultaat bij sinuspunctie, zijn afhankelijk van de gekozen interpretatie.
In de meta-analyse van Engels (zes onderzoeken) geldt het vinden van pus of slijm bij sinusaspiratie als bewijs voor het bestaan van sinusitis. Het röntgenologische criterium vochtspiegel of volledige sluiering heeft een specificiteit van 0,80 (95%-BI 0,60 tot 0,83) en een sensitiviteit van 0,73 (95%-BI 0,71 tot 0,87). Varonens review is gebaseerd op dezelfde onderzoeken (n = 996), maar gaat uit van het oordeel van de röntgenoloog. Het röntgenologisch onderzoek heeft een gewogen gemiddelde specificiteit van 0,89 (95%-BI 0,88 tot 0,91) en een gewogen gemiddelde sensitiviteit van 0,87 (95%-BI 0,85 tot 0,88). Hierbij horen een LR+ van 3,36 en LR– van 0,26. Van de in deze review beschreven onderzoeken zijn er twee in de eerste lijn gedaan; deze hebben een lagere sensitiviteit dan de onderzoeken in de tweede lijn.
Relatie tussen echo en sinuspunctie
De meta-analyse van Engels bestudeerde vijf onderzoeken waarin echografie werd vergeleken met sinuspunctie. De variatie in onderzoeksresultaten bleek te groot om tot een conclusie te komen. Varonens review is gebaseerd op dezelfde onderzoeken (n = 940) en komt tot een gewogen gemiddelde specificiteit van 0,82 (95%-BI 0,80 tot 0,83) en een gewogen gemiddelde sensitiviteit van 0,85 (95%-BI 0,84 tot 0,87), maar meldt daarbij wel dat de onderzoeksresultaten erg heterogeen zijn. Hierbij horen een LR+ van 2,78 en een LR– van 0,30.
Relatie tussen CT en sinuspunctie
De twee reviews en de meta-analyse noemen geen onderzoeken die CT vergelijken met een sinuspunctie.
Conclusie
Klinische verschijnselen in de eerste lijn zijn niet gerelateerd aan de bevindingen bij sinuspunctie. In de tweede lijn is er mogelijk wel een associatie. Aanvullend onderzoek zoals X-sinus en echo hebben een associatie met het vinden van pus bij sinuspunctie.
Overwegingen ten aanzien van de relatie van klinische verschijnselen met sinuspunctie
De in de tweede lijn gevonden LR+ van 3,25 en LR– van 0,40 zouden betekenen dat de aanwezigheid van klinische verschijnselen in de spreekkamer van de huisarts (zie Etiologie en pathofysiologie) de voorafkans op een bacteriële sinusitis verhoogt van 30% naar een achterafkans van ongeveer 60% en dat de afwezigheid van die verschijnselen die voorafkans verlaagt naar een achterafkans van 15% (volgens het nomogram van fa*gan). Dat is onvoldoende om de diagnose sinusitis met voldoende zekerheid te stellen of uit te sluiten. De bewijskracht van deze uitkomst is echter zeer beperkt vanwege methodologische problemen, en los daarvan zijn deze getallen afkomstig uit de tweede lijn en daarom niet te extrapoleren naar de eerste lijn.
Overwegingen ten aanzien van de relatie van röntgen, echo en CT met sinuspunctie
Op basis van onderzoek van matige kwaliteit blijkt een X-sinus beter gerelateerd aan een ‘positieve’ sinuspunctie dan een echo. De LR+ van 3,36 en LR– van 0,26 betekenen dat de aanwezigheid van röntgenologische tekenen de voorafkans op sinusitis in de eerste lijn verhoogt van (stel) 30% naar een achterafkans van ongeveer 60% en dat afwezigheid van die tekenen de voorafkans verlaagt naar een achterafkans van ongeveer 10% (volgens het nomogram van fa*gan). Dat zijn geen waarden die de diagnose sinusitis met voldoende zekerheid kunnen stellen of uitsluiten. Over de relatie tussen bevindingen op CT-scan en sinuspunctie is geen onderzoek gevonden.
Overwegingen ten aanzien van alle onderzoeken
Voor alle onderzoeken geldt dat de gouden standaard, sinuspunctie, uitgaat van het aspect van het aspiraat en van een kweek. Mogelijk wordt daardoor het aantal bacteriële sinusitiden overschat en zijn de testeigenschappen voor een bacteriële sinusitis daardoor slechter dan hier vermeld. Belangrijker echter is het ontbreken van consequenties voor het beleid: in de genoemde onderzoeken is niet nagegaan wat de relatie is met het geven van antibiotica. De therapeutische consequenties van deze diagnoses zijn dus onvoldoende bekend.
In één RCT is het effect onderzocht van feneticilline of amoxicilline gedurende tien dagen versus placebo bij volwassen patiënten bij wie de huisarts een acute rhinosinusitis vermoedde en bij wie een CT-scan werd gemaakt (n = 244). De patiënten bij wie de CT-scan een vloeistofspiegel of totale sluiering liet zien, werden opgenomen in de RCT (n = 130). Na tien dagen voelde 86% van de patiënten in de antibioticagroep zich beter, versus 57% in de placebogroep (amoxicilline versus placebo p < 0,001; feneticilline versus placebo p = 0,004).11Uit dit ene onderzoek blijkt dat antibiotica een gunstig effect hebben bij patiënten met een positieve CT-scan, maar het routinematig uitvoeren van CT-scans heeft geen plaats in de eerste lijn wanneer men de beperkte beschikbaarheid, de kosten en de stralingsbelasting afweegt tegen het gunstige natuurlijke beloop van een ongecompliceerde acute rhinosinusitis.
Aanbeveling
Echo-, röntgen- of CT-diagnostiek worden in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen bij diagnostiek van een acute rhinosinusitis.
